Quelle prise en charge et entente préalable pour les frais de santé ?
Connaissez-vous les conditions pour bénéficier d’une prise en charge des frais de santé et du remboursement des soins ?
Pour pouvoir bénéficier du remboursement des dépenses de santé, un temps de cotisation minimum est exigé par le régime de sécurité sociale. Pour cela, l’assuré doit réunir l’une des conditions suivantes pour pouvoir bénéficier du remboursement des frais de santé, en ayant travaillé :
• pendant 60 h minimum ou avoir cotisé 60 fois le smic horaire pendant 1 mois civil ou sur 30 jours
• au moins 120 heures ou avoir cotisé 120 fois le smic horaire pendant 3 mois civils ou sur 90 jours
• au moins 400 heures ou avoir cotisé 400 fois le smic horaire lors de l'année civile.
Dans ce cas-là, si l’une des conditions est remplie, l’assuré peut alors bénéficier du remboursement pendant 2 ans.
La prolongation des droits existe pour certaines exceptions. En effet, il est possible de bénéficier d’une prolongation de ses droits au remboursement même si certaines personnes ne remplissent pas l’une des conditions indiquées ci-dessus à savoir :
• Les personnes qui ont arrêté leur activité ou qui sont chômeurs. Ils ont droits au remboursement pendant un an.
• Les ayants droit d'un assuré ont la possibilité de voir leur droit au remboursement maintenu jusqu’à un an après le décès, un divorce ou encore une séparation.
• Les ex-conjoints séparés, divorcés ou veufs qui ont droit aux prestations en nature jusqu'au 3 ans du dernier enfant à charge.
De manière générale, les dépenses englobent un grand nombre de frais plus ou moins généralisés. En effet, tout assuré a droit au remboursement de ses :
• frais de médecine générale et les frais spécialisés,
• frais de soins et de prothèses dentaires,
• frais pharmaceutiques et d'appareils,
• frais d'examens de biologie médicale,
• frais d'hospitalisation et de traitement
• frais de transport pour ceux qui se retrouvent obligés de se déplacer pour des soins ou des examens,
• frais de certaines vaccinations.
Concernant certains actes médicaux, il est nécessaire de réaliser une procédure spécifique appelée l’entente préalable. Cette entente préalable doit être lancée notamment pour les actes médicaux plus coûteux, qui ne se trouvent pas dans la liste des remboursements de base.
Ainsi, l’assuré doit avant tout remettre à sa caisse primaire d’assurance-maladie sa demande de prise en charge avant de commencer à recevoir les soins prévus. La caisse transmet alors sa décision si elle refuse la prise en charge sous 2 semaines et sans réponse de sa part, l’acceptation est considérée comme étant tacite.
Si l’assuré n’envoie sa demande de prise en charge pas à temps à sa caisse de maladie, il n’a généralement pas droit au remboursement des frais déjà engagés, à l’exception de cas d’urgence que décidera le praticien.
